Kiedy na biurko ordynatora trafia grube pismo z logo ubezpieczyciela, nikt nie spodziewa się dobrych wieści. „W związku z wypłatą odszkodowania pacjentowi X, wzywamy Pana do zwrotu kwoty…” – tak zaczyna się wiele historii, o których lekarze jeszcze kilka lat temu prawie nie słyszeli. Dziś roszczenia regresowe przestają być teoretycznym straszakiem z wykładu z prawa medycznego, a stają się realnym problemem szpitali, poradni i indywidualnych praktyk.
Dobra wiadomość jest taka, że sporo z tych sytuacji da się przewidzieć i „rozbroić” zawczasu. Zła – że jeśli o tym nie pomyślimy na etapie organizacji pracy i polis, później pole manewru gwałtownie się zawęża.
Ten tekst jest o tym, jak działa regres ubezpieczyciela wobec lekarza i placówki – i co konkretnie można zrobić, żeby chronić ludzi i instytucję, a nie tylko „papier”.
Czym właściwie jest regres – i czego NIE oznacza?
Z punktu widzenia pacjenta sprawa jest prosta: wydarzyła się szkoda, jest roszczenie, odpowiada lekarz lub placówka, wypłaca ubezpieczyciel. I tu historia pacjenta się kończy.
Dalej zaczyna się już wewnętrzne rozliczenie między ubezpieczycielem a tym, kogo uzna on za faktycznego sprawcę szkody. W skrócie wygląda to tak:
- pacjent dostaje odszkodowanie z polisy OC lekarza lub podmiotu leczniczego,
- ubezpieczyciel analizuje dokumentację, opinie biegłych, przebieg leczenia,
- jeśli uzna, że doszło do zachowania szczególnie nagannego albo wyłączonego z ochrony – próbuje odzyskać wypłaconą kwotę od lekarza, placówki albo obu.
Regres nie jest więc „drugim roszczeniem pacjenta”, tylko próbą przesunięcia ciężaru finansowego z ubezpieczyciela na osobę lub podmiot, który – jego zdaniem – przekroczył granice normalnego ryzyka medycznego.
To rozróżnienie jest ważne, bo wielu lekarzy reaguje odruchem: „przecież po to mam polisę, żeby za mnie zapłacili”. I mają rację – ale tylko do momentu, w którym nie wchodzimy na obszary zastrzeżone w ogólnych warunkach ubezpieczenia.
Kiedy regres wobec lekarza wchodzi w grę?
Ubezpieczenie OC w ochronie zdrowia ma co do zasady chronić, a nie służyć do szukania haka na ubezpieczonego. Są jednak sytuacje, które prawie zawsze uruchamiają ubezpieczycielowi czerwoną lampkę. Najczęściej chodzi o:
Rażące niedbalstwo
Nie każde błędne rozpoznanie to od razu „rażące” zaniedbanie. Medycyna operuje na niepewności, a ryzyko jest wpisane w zawód. Problem zaczyna się tam, gdzie lekarz w oczywisty sposób ignoruje podstawowe standardy – na przykład:
- nie zleca zupełnie elementarnych badań przy alarmujących objawach,
- nie reaguje na wyraźne pogorszenie stanu pacjenta, choć ma tę informację w dokumentacji,
- postępuje wbrew obowiązującym procedurom bez żadnego uzasadnienia.
Jeżeli z dokumentów wprost wynika, że tak było, a szkoda pacjenta pozostaje z tym w bezpośrednim związku – ubezpieczyciel ma pożywkę do regresu.
Stan nietrzeźwości lub pod wpływem środków odurzających
To przykład, w którym granice są dość oczywiste. Lekarz udzielający świadczeń „po alkoholu” czy pod działaniem narkotyków nie ma co liczyć na wyrozumiałość ubezpieczyciela. Nawet jeśli pacjent nie domaga się kolosalnych kwot, regres po wypłacie odszkodowania jest tu niemal pewny.
Umyślność
Na szczęście wyjątkowo rzadka w praktyce, ale prawnie przewidziana. Jeżeli szkoda jest wynikiem celowego działania – na przykład świadomego sfałszowania dokumentacji czy zaniechania wbrew elementarnym zasadom bezpieczeństwa – regres staje się raczej regułą niż wyjątkiem.
Działanie poza zakresem uprawnień lub ubezpieczenia
Dotyczy to zwłaszcza sytuacji, gdy lekarz:
- wykonuje czynności, do których nie ma kwalifikacji lub uprawnień,
- wykracza poza deklarowaną specjalizację,
- podejmuje się procedur nieobjętych zakresem polisy.
Wtedy ubezpieczyciel może uznać, że ubezpieczone ryzyko zostało „rozciągnięte” jednostronnie przez lekarza – i po wypłacie pacjentowi spróbować obciążyć tym właśnie jego.
Etat, kontrakt, własna praktyka – różne modele, różne ryzyka
To, w jaki sposób lekarz formalnie współpracuje z placówką, ma ogromne znaczenie dla późniejszych rozliczeń.
Lekarz – pracownik etatowy
Przy umowie o pracę podstawowa odpowiedzialność wobec pacjenta spoczywa na pracodawcy, czyli na szpitalu czy przychodni. To placówka jest pozywana i to jej ubezpieczyciel co do zasady wypłaca odszkodowanie.
Lekarz nie jest jednak całkowicie „bezpieczny” – odpowiada wobec pracodawcy, ale na zasadach tzw. odpowiedzialności pracowniczej, gdzie przy winie nieumyślnej przepisy przewidują limit regresu (do wielokrotności pensji). Przy rażącym niedbalstwie czy umyślności ten limit może się już jednak rozmywać.
Lekarz – kontraktowiec
Przy działalności gospodarczej i umowach cywilnoprawnych układ jest inny: lekarz staje się samodzielnym podmiotem, który odpowiada wobec pacjenta bezpośrednio, często razem z placówką (solidarnie).
Dla ubezpieczyciela to wygodne – ma dwa podmioty, do których może kierować regres. Dla lekarza-kontraktora – oznacza to większą ekspozycję finansową i konieczność bardzo świadomego doboru własnej polisy.
Własna praktyka poza placówką
Tu odpowiedzialność jest „najprostsza”: lekarz prowadzący praktykę jest po prostu podmiotem leczniczym. To on odpowiada za organizację, dokumentację, standardy. Jego ubezpieczyciel, jeśli wypłaci odszkodowanie i uzna, że doszło do rażącego zaniedbania lub działania poza zakresem polisy, będzie rozważał regres właśnie wobec niego.
Dla dyrektorów i menedżerów jedno jest jasne: sposób „ubranięcia” współpracy z personelem to nie tylko kwestia kadrowo-płacowa. To realne konsekwencje w razie sporu.
Jak mądrze ograniczać ryzyko regresu?
Nie da się zbudować muru, przez który żadne roszczenie regresowe się nie przedostanie. Można jednak istotnie podnieść poprzeczkę – tak, by ewentualny spór był dla ubezpieczyciela nieopłacalny lub trudny do wygrania.
Umowy z personelem, które chronią obie strony
Dobrze przygotowana umowa z lekarzem czy pielęgniarką nie jest „kneblem”, ale narzędziem porządkowania odpowiedzialności. Warto w niej jasno:
- określić zakres obowiązków i decyzyjności,
- wprowadzić wymóg posiadania określonej polisy OC (z minimalną sumą i zakresem),
- opisać sposób i terminy zgłaszania zdarzeń medycznych i roszczeń,
- uregulować, w jakim zakresie placówka może dochodzić regresu od pracownika/kontraktora – oczywiście w granicach prawa pracy i przepisów cywilnych.
To nie tylko „papier”. W sporze z ubezpieczycielem dobrze skonstruowane umowy bywają mocnym argumentem: pokazują, że placówka nie działała w chaosie i nie zrzuca odpowiedzialności na pojedynczego lekarza.
Warstwy ochrony ubezpieczeniowej
Polisa obowiązkowa to często zdecydowanie za mało – zarówno jeśli chodzi o sumy, jak i zakres. Sensowne podejście to myślenie w kategoriach kilku nakładających się warstw:
- OC obowiązkowe lekarza – prawny fundament, ale zwykle tylko punkt wyjścia,
- dodatkowe OC dobrowolne lekarza lub praktyki – wyższe sumy i dodatkowe klauzule,
- OC podmiotu leczniczego – ochrona dla samej placówki i jej personelu,
- ubezpieczenie ochrony prawnej – pokrycie kosztów prawnika w sporach, także tych z ubezpieczycielem.
Kluczowe jest, by te polisy się uzupełniały: zakresy ryzyk powinny się zazębiać, a nie tylko „dublować na papierze”. Warto też dokładnie czytać wyłączenia odpowiedzialności i zapisy o regresie – bo to tam najczęściej kryją się niespodzianki.
Procedury, szkolenia, audyty
Ubezpieczyciel zawsze zaczyna od dokumentów. Jeśli widzi, że placówka ma aktualne procedury, prowadzi szkolenia, raportuje zdarzenia niepożądane i wyciąga z nich wnioski – dużo trudniej jest mu przekonująco zbudować narrację o rażącym bałaganie czy niedbalstwie.
Dlatego tak ważne są:
- spisane, stosowane w praktyce standardy postępowania,
- cykliczne szkolenia z potwierdzeniem udziału,
- działające ścieżki zgłaszania „near missów”,
- wewnętrzne audyty i korekta procedur.
To bywa uciążliwe organizacyjnie, ale w sytuacji regresu staje się tarczą – i dla placówki, i dla konkretnych lekarzy.
Dokumentacja i rozmowa z pacjentem
Dwie rzeczy najczęściej „robią” sprawę:
- rzetelna, kompletna dokumentacja medyczna,
- uczciwa komunikacja z pacjentem i rodzicami/opiekunami.
Historia choroby spisana „po łebkach”, zgody na zabieg podpisywane hurtowo albo brak śladu po rozmowach o ryzyku powikłań – to wszystko ułatwia stawianie zarzutów o rażące zaniedbanie.
Z kolei staranna dokumentacja decyzji, odnotowanie pytań pacjenta, informacji o ryzyku, reakcji na pogorszenie stanu – często pozwala przenieść sprawę z obszaru „skandalu” na teren normalnego, choć trudnego, ryzyka medycznego. A to już zupełnie inny punkt wyjścia przy ewentualnym regresie.
Co robić, gdy przyjdzie pismo z regresem?
Najgorszy możliwy scenariusz to paraliż: „może jakoś samo przejdzie”. Nie przejdzie. Dobra praktyka wygląda inaczej:
- Natychmiastowe zgłoszenie sprawy własnemu ubezpieczycielowi – z zachowaniem terminów z OWU.
- Zabezpieczenie pełnej dokumentacji – medycznej, organizacyjnej, korespondencji.
- Wstrzemięźliwość w składaniu oświadczeń – żadnych pochopnych przyznań winy czy ugód „na telefon”.
- Kontakt z prawnikiem znającym realia sporów medyczno-ubezpieczeniowych – to inwestycja, nie koszt.
- Analiza przyczyn zdarzenia wewnątrz placówki – nawet jeśli ostatecznie regres okaże się bezzasadny, to sygnał ostrzegawczy dla systemu.
Plan na „od jutra”
Dla dyrektora szpitala, kierownika przychodni czy właściciela praktyki dobrym minimum jest:
- przegląd umów z personelem – czy jasno regulują odpowiedzialność, OC, zgłaszanie zdarzeń,
- przegląd polis – lekarzy, placówki, ewentualnej ochrony prawnej,
- aktualizacja kluczowych procedur – przyjęcia, zgody, sytuacje nagłe, raportowanie incydentów,
- zaplanowanie cyklicznych szkoleń z prawa, dokumentacji i komunikacji,
- wyznaczenie jednej osoby odpowiedzialnej za kontakt z ubezpieczycielem i koordynację spraw spornych.
Roszczenia regresowe nie znikną. Będą się pojawiać, bo rośnie świadomość pacjentów, a i ubezpieczyciele coraz uważniej liczą pieniądze. Ale to, czy lekarz zostanie w tej grze sam, czy będzie miał po swojej stronie dobrze działający system, mądre umowy i sensownie dobrane polisy – zależy w dużej mierze od decyzji podejmowanych tu i teraz.
A o niełatwych sprawach, jak pokazuje życie, najlepiej myśleć zanim zapuka do nas listonosz z grubą kopertą.
tm, zdjęcie z Pexels (autor: Pixabay)