W szpitalach są rzeczy, które potrafią się pojawić natychmiast – dodatkowe wenflony, nowe formularze, naklejki do dokumentacji, kolejny podpis „koniecznie w dwóch egzemplarzach”. A potem jest pacjent po zabiegu, starsza osoba po infekcji albo chory onkologicznie, który nie ma siły zjeść zupy, bo zupa pachnie jak oddział. W teorii w tym miejscu powinien wejść bohater drugiego planu: doustne suplementy odżywcze, czyli ONS. W praktyce często wchodzi… rodzina z torbą zakupów albo zdanie, które brzmi jak wyrok: „nie mamy na oddziale, proszę sobie kupić”.
ONS – zwykle kompletne diety przemysłowe do picia – nie są fanaberią ani „smakołykiem”. To kliniczny skrót do energii i białka, kiedy pacjent nie jest w stanie dowieźć tego normalnym jedzeniem. Dla wielu chorych to pomost, który ma zapobiec zsunięciu się w niedożywienie i jego konsekwencje: słabsze gojenie ran, więcej powikłań, dłuższy pobyt, większe ryzyko readmisji. Jeśli spojrzeć na to bez pudru, ONS są narzędziem, które potrafi oszczędzać pieniądze, choć kosztuje pieniądze – i to już wystarczy, by w systemie finansowania szpitali zaczęły się schody.
Kiedy „standard” jest obowiązkowy, ale nie obowiązuje
Na papierze wszystko się zgadza. W polskich szpitalach istnieje obowiązek przesiewowej oceny stanu odżywienia pacjentów – od lat. Narzędzia typu NRS 2002 czy SGA mają wyłapać ryzyko niedożywienia przy przyjęciu, a wyniki powinny pojawić się w dokumentacji. Problem nie polega więc na braku przepisów, tylko na tym, że przepis może być jak alarm przeciwpożarowy bez straży pożarnej: działa, gdy ktoś go uruchomi i gdy jest procedura, co zrobić dalej.
Jeśli screening jest „odhaczany” w pośpiechu, bez przełożenia na konkretne zalecenie dietetyczne, zlecenie ONS czy konsultację dietetyka, to popyt na ONS w systemie zamówień wygląda jak kaprys, a nie potrzeba kliniczna. Raz oddział zamawia dużo, bo akurat trafiło kilku pacjentów „w złym stanie”, innym razem – prawie nic, bo nikt nie dopilnował. A logistyka nie lubi kaprysów. Magazyn nie lubi kaprysów. Przetarg nie lubi kaprysów. W efekcie na koniec nie lubi tego pacjent.
„Nie ma refundacji”
W rozmowach o brakach ONS bardzo często pada hasło „NFZ tego nie refunduje”. To zdanie jest wygodne, bo zamyka dyskusję. Jest też niebezpieczne, bo miesza dwa różne światy.
Z jednej strony istnieją listy refundacyjne – formalne wykazy produktów, w tym środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego, które mogą być przepisywane pacjentom w aptece na określonych zasadach. To system „receptowy”, związany z odpłatnością i wskazaniami. Z drugiej strony jest hospitalizacja, która w wielu obszarach finansowana jest w formule „kompleksowości”: szpital dostaje pieniądze za leczenie, a koszty – w tym część żywienia – musi ułożyć w budżecie sam.
I tu zaczyna się prawdziwa historia. ONS na oddziale często są kosztem, który nie ma osobnej metki w rozliczeniu. Nie świecą w tabeli JGP jako „pozycja do zwrotu”. Nie mają „dedykowanego strumienia”, który dyrekcja widzi jak linijkę w Excelu. Kiedy budżet jest napięty, a konkurencja o środki brutalna, to właśnie takie koszty stają się pierwsze do cięcia – bo łatwo je odsunąć, tłumacząc, że „jakoś będzie”.
Dlaczego ONS przegrywają z aspiryną i nadgodzinami
W latach 2024–2025 wiele szpitali pracowało w realiach wysokich kosztów stałych i rosnących wydatków. Nawet jeśli globalne finansowanie rosło, nie oznaczało to automatycznie pieniędzy „oznaczonych” na żywienie kliniczne. W praktyce ONS konkurują o środki z rzeczami, które widać natychmiast: lekami ratującymi życie, materiałami jednorazowymi, naprawami sprzętu, dodatkowymi dyżurami. Z perspektywy medycyny to fałszywe przeciwstawienie – bo dobrze odżywiony pacjent szybciej wraca do sprawności. Z perspektywy księgowej – to niestety realna walka o płynność.
Do tego dochodzi psychologia organizacji. Żywienie w szpitalach bywa mylone z żywieniem zbiorowym: catering, gramatura, stawka żywieniowa, „czy kotlet był ciepły”. Leczenie żywieniowe to inny świat: decyzje kliniczne, monitorowanie spożycia, ocena tolerancji, parametry, efekty. Jeśli szpital nie ma kultury traktowania żywienia jako terapii, ONS stają się „dodatkiem” – a dodatki są pierwsze do skasowania, kiedy budżet zaczyna piszczeć.
Kadry i właściciel procesu: wszyscy odpowiedzialni, czyli nikt
Jest jeszcze drugi powód, dla którego ONS potrafią znikać: brak jasnego właściciela procesu. Jeśli nie ma dietetyka klinicznego, jeśli zespół żywieniowy jest fikcją, a procedura mówi mniej więcej: „pielęgniarka ustali z lekarzem”, to decyzja o ONS ląduje na barkach najbardziej obciążonych ludzi na oddziale. Wtedy leczenie żywieniowe staje się tym, co robi się „jak będzie czas”. A czas w szpitalu jest jak wolne łóżko – zawsze jest go mniej, niż wynika z teorii.
W takiej rzeczywistości nawet najlepsze intencje rozbijają się o praktykę. Lekarz może chcieć, pielęgniarka może pamiętać, ale jeśli nie ma szybkiej ścieżki zamówienia i wydania, jeśli preparat jest w aptece szpitalnej oddalonej o kilometr korytarzy, jeśli trzeba wypełnić trzy dokumenty i uzasadnić „dlaczego”, to ONS przegrywają z logistyką. A logistyka ma jedną zasadę: im trudniej coś uzyskać, tym rzadziej się po to sięga.
Przetarg, który kocha jednego zwycięzcę – i oddział, który kocha święty spokój
ONS to nie jeden produkt, tylko cała rodzina: różne kaloryczności, różne dawki białka, warianty z błonnikiem, preparaty bardziej odpowiednie dla pacjentów z zaburzeniami gospodarki węglowodanowej, różne objętości, smaki, konsystencje. System zakupów publicznych jest natomiast jak prosta linia: lubi standaryzację, jednego dostawcę, jedną specyfikację. To rodzi napięcie, bo klinika potrzebuje elastyczności.
Jeśli przetarg wybiera „jednego zwycięzcę”, oddział dostaje ograniczony wachlarz. Jeśli dodatkowo nie ma minimalnych stanów magazynowych na oddziale, a zamawianie jest nieregularne, powstaje klasyczny problem łańcucha dostaw: nawet jeśli szpital kupuje ONS, to w krytycznym momencie ich nie ma „tu i teraz”. A pacjent nie jest w stanie poczekać na nową dostawę, bo jego bilans białka nie ma cierpliwości.
Najcichszy mechanizm: przerzucenie kosztu na pacjenta
Kiedy ONS brakuje, wchodzi mechanizm, o którym rzadko mówi się oficjalnie. Pacjent lub rodzina kupują preparaty sami. To rozwiązanie „tu i teraz”, które ratuje pojedynczą sytuację, ale niszczy systemowo równość dostępu do leczenia.
W praktyce oznacza to, że wsparcie żywieniowe zależy od portfela i od tego, czy ktoś z rodziny ma czas jeździć po aptekach. Jeśli pacjent jest samotny albo niezamożny, dostaje mniej, mimo że wskazania kliniczne mogą być identyczne. W żadnym innym obszarze terapii nie zgodzilibyśmy się na taką logikę. A jednak w żywieniu klinicznym potrafi się ona utrwalić, bo dzieje się „po cichu” i nie generuje natychmiastowej skargi.
Dlaczego zmiany z lat 2024–2025 nie wystarczyły
W ostatnich latach pojawiały się działania w obszarze żywienia dojelitowego i pozajelitowego w wybranych typach świadczeń, a listy refundacyjne były aktualizowane. Problem polega na tym, że to nie jest ta sama półka co codzienne ONS na internie czy chirurgii.
Refundacja apteczna nie rozwiązuje braku na oddziale, jeśli szpital nie ma budżetu i procedury zaopatrzenia. Z kolei wyodrębnianie rozliczeń w określonych świadczeniach dotyczy często bardziej zaawansowanych form żywienia, a nie „pomostu”, który powinien działać szybko i powszechnie. W efekcie system poruszał się w dobrym kierunku, ale pacjent na typowym oddziale nadal mógł słyszeć: „proszę przynieść swoje”.
Co się zmieniło pod koniec 2025 i na początku 2026: sygnał, że problem ma źródło wyżej
Najciekawsze w tej historii jest to, że pod koniec 2025 i na początku 2026 zaczęły pojawiać się ruchy, które brzmią jak odpowiedź na diagnozę „to nie jest kwestia pojedynczych oddziałów”. Pojawiły się prace nad standardem żywienia, taryfikacją związaną z jego implementacją oraz rozporządzenie dotyczące standardu organizacyjnego żywienia zbiorowego w szpitalach.
To nie jest magiczna różdżka, ale to ważny sygnał: skoro państwo zaczyna budować standard i myśleć o finansowaniu wdrożenia, to znaczy, że wcześniej luka była realna. Braki ONS w latach 2024–2025 nie były więc tylko efektem „złego zarządzania”, ale konsekwencją tego, że system finansowania i egzekwowania jakości nie stawiał żywienia klinicznego wystarczająco wysoko na liście priorytetów.
Jak zwiększyć dostępność ONS bez rewolucji – czyli gdzie jest dźwignia
Nie ma jednej śrubki, którą da się dokręcić. Jest za to kilka dźwigni, które – użyte razem – potrafią zmienić sytuację w ciągu miesięcy, nie lat.
Pierwsza dźwignia to prosta ścieżka kliniczna: screening przy przyjęciu ma automatycznie uruchamiać interwencję, a nie kończyć się wpisem w dokumentacji. Druga dźwignia to logistyka: minimalne stany magazynowe na oddziale i jasny model wydawania (apteka, magazyn, oddział) muszą działać jak mechanizm, nie jak improwizacja. Trzecia dźwignia to właściciel procesu: ktoś musi mieć w tym interes zawodowy i kompetencje – dietetyk kliniczny lub zespół żywieniowy, współpracujący z logistyką i personelem oddziałowym.
Wreszcie dźwignia najtrudniejsza, bo najbardziej „polityczna”: pieniądze muszą być widoczne. Jeśli finansowanie żywienia klinicznego nie jest oznaczone albo powiązane z wymaganiami jakości (np. wskaźnikami: odsetek screeningu, odsetek interwencji, częstość braków), to temat znów wróci do roli kosztu, który można przesunąć na następny kwartał. A pacjentów nie da się przesunąć na następny kwartał.
Zakończenie
Dostępność ONS na oddziale to w gruncie rzeczy test: czy szpital traktuje żywienie jak terapię, czy jak kłopotliwy dodatek do cateringu. W systemie, w którym niedożywienie jest częste, a obowiązek oceny stanu odżywienia formalnie istnieje, braki ONS są sygnałem, że między przepisem a praktyką wciąż jest zbyt dużo przestrzeni.
Można tę przestrzeń zapełnić. Nie hasłami o „refinansowaniu”, tylko konkretem: ścieżką kliniczną, odpowiedzialnością, logistyką i finansowaniem, które przestaje udawać, że żywienie kliniczne „jakoś się zrobi” z reszty. Bo jeśli ONS są pomostem między dietą a inwazyjnym żywieniem, to brak ONS oznacza, że pacjent zostaje na brzegu – i ma sobie sam znaleźć łódkę.
tm, zdjęcie abacus