Pacjentka po pięćdziesiątce, dotąd nieleczona, trzecia wizyta i trzeci raz 150/95 mmHg w gabinecie. W domowym zeszycie ma wyniki około 125/80. Lekarz POZ musi zdecydować, czy włączyć lek, a ani rozmowa, ani kolejny pomiar przy biurku tej rozbieżności nie wyjaśnią. Potrzebna jest całodobowa rejestracja ciśnienia (ABPM), oceniana razem z ryzykiem sercowo-naczyniowym pacjentki. Reakcji na gabinet badanie nie zmieni, pozwala natomiast rozpoznać albo wykluczyć nadciśnienie białego fartucha.
Kiedy kierować na ABPM
Zalecenia Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (PTNT) z 2019 r. i wytyczne ESC z 2024 r. przypisują pomiarom pozagabinetowym coraz większą wagę w rozpoznaniu, a PTNT szczególnie zaleca ABPM do potwierdzenia nadciśnienia 1. stopnia. Wśród wskazań wymienia podejrzenie nadciśnienia białego fartucha, w tym rozbieżność wyników domowych i gabinetowych oraz różnice w pomiarach gabinetowych powyżej 20 mmHg. Drugą grupą są leczeni, u których ciśnienie w gabinecie nie spada mimo kilku leków (mówi się wtedy o efekcie białego fartucha). Zanim rozpozna się nadciśnienie oporne, trzeba sprawdzić ich ciśnienie w ciągu zwykłego dnia.
Holter ciśnieniowy w przychodni
Przychodnia, która ma własne holtery ciśnieniowe, wykonuje badanie sama i omawia wynik na kolejnej wizycie. Europejskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego (ESH) zaleca badanie w zwykły dzień roboczy. Rejestrator zakłada się rano, żeby zapis objął dzień i noc. Pielęgniarka mierzy obwód ramienia i dobiera mankiet; za mały zawyża wynik, co może dać pozorne nadciśnienie.
Mankiet do holtera ciśnieniowego z przewodem do rejestratora
PTNT zaleca pomiar co 15–30 minut w dzień i co 30–60 minut w nocy. Badanie trwa zwykle dobę, rzadziej dwie. Pacjent spędza dzień jak zwykle, a gdy mankiet się pompuje, zatrzymuje się i trzyma rękę luźno. W dzienniczku notuje godziny snu, leków i wyraźnego wysiłku. Z tych wpisów, według ESH, wyznacza się okres dzienny i nocny. Jeżeli pompowanie budzi pacjenta, pomiary nocne mogą wyjść zawyżone.
Jak czytać wynik ABPM
Program podaje średnie z doby, okresu aktywności i snu oraz spadek nocny. PTNT 2019 i ESC 2024 przyjmują te same progi rozpoznania nadciśnienia w ABPM: średnia dobowa ≥130/80 mmHg, dzienna ≥135/85 mmHg, nocna ≥120/70 mmHg. Według ESC nadciśnienie białego fartucha to ciśnienie ≥140/90 mmHg w gabinecie przy średniej z domu lub z dnia w ABPM <135/85 mmHg.
Pojedyncze wartości skurczowe rzędu 160 mmHg w autobusie nie przesądzają o rozpoznaniu, jeśli średnie są w normie; lekarz ocenia cały zapis. Inaczej z nocą: brak nocnego spadku ciśnienia (non-dipping) przy prawidłowej średniej dziennej też jest nieprawidłowością, niewykrywalną w gabinecie. Bywa, że ABPM zamiast nadciśnienia białego fartucha pokazuje nadciśnienie maskowane: w gabinecie wartości poniżej progu nadciśnienia, poza nim podwyższone.
Pomiary domowe po rozpoznaniu
ESH zastrzega, że rozpoznanie nadciśnienia białego fartucha i maskowanego trzeba potwierdzić drugą serią pomiarów pozagabinetowych, bo ich powtarzalność jest ograniczona. PTNT traktuje ABPM i pomiary domowe jako uzupełniające się; w domu za nieprawidłową uznaje średnią z co najmniej trzech dni ≥135/85 mmHg. Trudno co kilka miesięcy powtarzać ABPM, za to walidowany ciśnieniomierz naramienny i zapisy z tygodnia przed wizytą kontrolną pokazują, czy obraz się zmienia.
W metaanalizie 27 badań (Cohen i wsp., 2019) nieleczone nadciśnienie białego fartucha wiązało się z wyższym ryzykiem incydentów sercowo-naczyniowych niż prawidłowe ciśnienie, a efekt białego fartucha u leczonych – nie. Przy nadciśnieniu białego fartucha ESH zaleca zmianę stylu życia i coroczną kontrolę, a leki rozważa przy wysokim ryzyku. Wynik ABPM nie jest powodem do samodzielnej zmiany leków; o leczeniu decyduje lekarz.
Tekst ma charakter informacyjny i jest skierowany do personelu medycznego; nie zastępuje konsultacji lekarskiej.
materiały partnera (wp)
